구미시 스타트업 필드 리모델링 지원사업 수행사 모집 신청서
신청 기업	업체명		대표자
	사업자등록번호		사업자 등록일
	연락처		E-mail
	소재지
책임자	성명
	직위
	휴대폰
	E-mail
업종
보유 인력 수		총 0명 (건축사 0명 / 기술자 0명)
보유 면허·자격증		실내건축면허, 종합건설면허
구미시 스타트업 필드 리모델링 지원사업 수행사 모집 참여를 위해 상기와 같이 신청서를 제출하며, 본 기재사항이 사실과 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일 업 체 명 : 대 표 자 : (인) 구미전자정보기술원장 귀하
제출서류
① 사업계획서1 부 (사업자등록증, 투입인력 현황(4대보험사업장가입명부), 유사사업실적(실적증명서), 정보이용 동의서 포함)

(붙임 1)

수행 계획서

작 성 일	년 월 일
업 체 명
대 표 자

수행 계획서

□ 수행 능력

◦ 주요·장비·자원 보유

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◦ 공사 관리 및 안전 관리 계획

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◦ 품질 관리 체계

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□ 리모델링 기본 방향

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□ 추진 전략

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□ 공간 활용 및 설계 콘셉트

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□ 친환경·안전 요소 반영 여부

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□ 추진 일정

◦ 공사 추진 일정 (협약기간)

구분	2025년
	8월	9월	10월	11월	12월
계획수립
설계협의
공사착수
준공 및 점검
입주

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[사업자 등록증]

[투입인력 현황]

투입인력 현황

분야별	성명	생년 월일	당해업체 재직기간	담당 업무	주요경력	비고 (주소지)
수 행 책임자
부문
부문
부문
부문
부문
부문
부문
부문
부문

※ 4대보험 사업장가입명부를 제출하여 이를 입증하여야 함

[4대보험 사업장가입명부]

[최근 3년간 유사사업 실적]

유사사업 실적

연도	사업명	발주처	계약금액	수행범위	규격	면수	비고
	합계	건	천원

※ ○ 입찰공고일 기준 최근 3년 이내 실적 기재

○ 수행범위에는 사업별 수행업무 분야 기재

○ 기술순서는 최근 계약일자부터 기재

○ 계약금액은 부가세 포함 총액(연간 계약인 경우 계약 총액)

○ 계약금액 및 계약건수는 누계 표시

[실적증명서]

실 적 증 명 서

신청인	업체명 (상호)				대 표 자
	영업소재지				전 화 번 호
	사업자번호				법인등록번호
	증명서 용도				제 출 처				구미전자정보기술원
	용약범위 및 기준 (면적, 금액 등)
계약 및 용역 내용	용 역 명					구 분			설계( ) 감리( ) 기타( )
	용역개요
	계약번호	계 약 일 자	계 약 기 간	규 모	이 행 실 적					비 고
					비 율			실 적
증명서발급기관	위 사실을 증명함 년 월 일
	기관명 : (인) (전화번호 : )
	주 소 : (FAX번호 : )
	발급부서 :						담당자 :

개인(기업)정보 제공 및 신용조회 동의서

□ 개인정보 수집 및 이용 동의

구미전자정보기술원은 「구미시 스타트업 필드 리모델링 지원사업」의 원활한 운영을 위하여 아래와 같은 개인정보를 수집·이용합니다.

<개인정보를 제공받는 자>

구미시 창업지원사업 담당부서

<개인정보의 이용 목적>

신청 자격 검토, , 선정평가, 협약 체결, 사업운영, 협약 종료 후 사후관리 등

<이용 또는 제공하는 개인정보의 항목>

성명, 주민번호번호, 생년월일, 휴대폰번호, 이메일, 주소, 학력 및 경력, 사업개시일, 사업자(법인)등록번호, 주소, 실무담당자 인적사항 등

<개인정보의 보유 및 이용기간>

신청일로부터 협약 종료 후 5년까지

<개인정보 수집 동의 거부의 권리>

신청자는 개인정보 수집 동의에 거부할 권리가 있습니다. 다만 개인정보 수집을 거부하실 경우 신청자격 검토, 평가, 선정, 협약, 사업운영, 사후관리 등이 불가능하므로 신청되지 않음에 유의하시기 바랍니다.

□ 동의함	□ 동의하지 않음

□ 고유식별정보 수집 동의

구미전자정보기술원은 사업 운영을 위해 신청 자격 검토, 선정평가, 선정 후 협약 진행, 협약 후 사업운영, 협약 종류 후 사후관리 등의 목적으로 고유식별정보(주민등록번호)를 수집하고 있습니다.

□ 동의함	□ 동의하지 않음

□ 제3자 제공 동의

구미전자정보기술원이 수집한 개인정보는 신청, 신청 자격 검토, 평가, 선정, 협약, 사업운영, 사후관리 등을 위해 아래의 내용에 따라 제공하게 됩니다.

<개인정보를 제공받는 자>

- 타 정부기관 및 지방자치단체, 공공기관

- 신용정보조회기관(기업)

<개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적>

- 타 정부기관 및 지방자치단체, 공공기관 : 사업 수행 실적 검토

- 신용정보조회기관(기업) : 신청자의 신청자격 검토를 위한 신용정보 조회

<제공하는 개인정보의 항목>

- 타 정부기관 및 지방자치단체, 공공기관 : 성명, 주민등록번호 등 신청 정보 일체

- 신용정보조회기관(기업) : 성명, 주민등록번호 등 신용정보조회에 필요한 항목

<개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간>

- 타 정부기관 및 지방자치단체, 공공기관 : 신청일로부터 검토 종료 시까지

- 신용정보조회기관(기업) : 신청일로부터 신청자격 검토 종료 시까지

위의 사항에 대해 충분히 인지하고 동의합니다.

년     월     일

성  명   :                      (서명 또는 날인)