구미시 창업지원기관 협의회 참여기업 신청서

□ 기업현황

기 업 명			대 표 자
설 립 일			종업원수
기업주소
주생산품
담 당 자		연락처

□ 보유역량 (해당항목 작성)

연구경력	보유특허 (출원/등록)	정부과제 참여이력	논문/저서	연구개발 전담인력	수상이력	해외진출 전담인력
00년	00건/00건	00건	00건	00명	00건	00명
기타 보유 역량

□ 사업화 단계 및 지원 희망 내용

사업화 단계 (‘○’체크)	개발단계	시제품 제작	성능 및 인증	제품 출시	시장진입	해외진출
지원 희망	□ 투자유치 □ 사업화 자금 □ 공동 R&D □ 제조생산 인프라 □ 특허 □ 제품 디자인 □ 국내외 판로개척 □ 우수인재 공급 □ 네트워킹 □ 역량강화 교육 □ 기타 ( )
세부 내용	작성가이드 : 현재 현안 및 필요사항에 대해 최대한 구체적으로 작성
관심 기관	ex) 구미전자정보기술원 (New venture 창업지원사업)
상기와 같이 구미시 창업지원기관협의회에 참여하고자 신청합니다. 2025년 월 일 대표자 : (인) 구미전자정보기술원장 귀하

[작성요령]

사업자등록증 전체 화면 스크린샷 후 아래의 칸 안에 복사 및 붙이기. 제출 시 작성요령 삭제

[사업자 등록증]

개인(기업)정보 제공 및 신용조회 동의서

□ 개인정보 수집 및 이용

구미전자정보기술원은 구미시 창업지원기관협의회 운영을 위해 아래와 같은 개인정보를 수집하고 있습니다.

<개인정보를 제공받는 자>

구미시 창업지원사업 담당부서

<개인정보의 이용 목적>

구미시 창업지원기관협의회 운영을 위한 지원 및 투자 검토, 기관 연계 프로그램 및
맞춤형 지원, 사후관리 등

<이용 또는 제공하는 개인정보의 항목>

이름, 생년월일, 휴대폰번호, 소속 회사(직위), 이메일, 주소, 주주현황, 재무현황, 법인등록번호, 사업자등록번호, 사업장 주소, 실무담당자 인적사항 등

<개인정보의 보유 및 이용기간>

신청일로부터 5년까지

<개인정보 수집 동의 거부의 권리>

신청자는 개인정보 수집 동의에 거부할 권리가 있습니다. 다만 개인정보 수집을 거부하실 경우 구미시 벤처투자협의회 투자 검토, 선정, 투자지원, 투자유치 등이 불가능하므로 신청이 완료되지 않음에 유의하시기 바랍니다.

□ 동의함	□ 동의하지 않음

□ 고유식별정보 수집 동의

구미전자정보기술원은 협의회 운영을 위해 지원 및 선발 검토, 맞춤형 지원 의견 및 연계 프로그램 지원 제공, 사후관리 등의 목적으로 고유식별정보 (주민등록번호)를 수집하고 있습니다.

□ 동의함	□ 동의하지 않음

□ 제3자 제공 동의

구미전자정보기술원이 수집한 개인정보는 구미시 창업지원기관협의회 사업 신청, 선발 검토, 협의회 운영, 지원 및 투자 검토, 기관 프로그램 연계 검토, 사후관리 등을 위해 아래의 내용에 따라 제공하게 됩니다.

<개인정보를 제공받는 자>

- 타 정부기관 및 지방자치단체, 공공기관, 창업지원기관협의회 소속 기관 및 투자사

- 신용정보조회기관(기업)

<개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적>

- 타 정부기관 및 지방자치단체, 공공기관 : 지원사업 연계 지원 방안검토

- 신용정보조회기관(기업) : 신청자의 신청 자격 검토를 위한 신용정보 조회

<제공하는 개인정보의 항목>

- 타 정부기관 및 지방자치단체, 공공기관 : 기업명, 대표자 이름, 주민등록번호, 아이템명 등 지원사업 연계 검토를 위한 필요항목

- 신용정보조회기관(기업) : 성명, 주민등록번호 등 신용정보조회에 필요한 항목

<개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간>

- 타 정부기관 및 지방자치단체, 공공기관 : 신청일로부터 중복지원 검토 종료 시까지

- 신용정보조회기관(기업) : 신청일로부터 신청자격 검토 종료 시까지

위의 사항에 대해 충분히 인지하고 동의합니다.

2025년     월     일

성  명   :                      (서명 또는 날인)