【별지 제1호 서식】

공유재산 사용 신청서
신청 면적		(공고문 호실 면적 참고)㎡	사용 희망일
신청 기업	업 체 명		사업자 형태	□ 예비 □ 개인 □ 법인
	사업자등록번호		사업자 등록일
	전년도 매출		고용인원
	현재 주소
대표자	성 명
	거주지 주소
	휴 대 폰
	E-mail
업종 산업분야
사업 아이템명
사용 용도		사무실/연구실/시제품 제작 등
구미시 스타트업 필드(종합비즈니스지원센터)의 공유재산 사용을 위해 상기와 같이 신청서를 제출하며, 본 기재사항이 사실과 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일 업 체 명 : 대 표 자 : (인) 구미전자정보기술원장 귀하
제출서류
① 사업계획서1 부 (사업자등록증, 4대보험사업장가입명부, 부가가치세표준증명원, 전입 확약서, 정보이용 동의서 포함)

(붙임 1)

사업계획서

작 성 일	년 월 일
업 체 명
대 표 자

□ 창업 아이템 (요약 1페이지 이내)

창업 아이템명

OO기술이 적용된 OO기능의 (혜택을 제공하는) OO제품·서비스 등

아이템 개요

※ 본 지원사업을 통해 개발/개선(기술 고도화) 할 기술에 대한 개요
(사용 용도, 사양, 가격 등), 핵심 기능·성능, 고객 제공 혜택 등

※ 예시 : 반도체 공정에 필수적으로 사용되는 OO 개선을 위한 OO 기술 고도화

핵심 인력

기술 역량

※ 대표자 및 팀원의 핵심기술 역량 및 기술 경쟁력 등

※ 유사 기술 개발 실적 및 성공사례, 정부 R&D 기술개발 실적 등

배경 및

필요성

※ 기술 개발/개선 필요성과 해결 방안, 주요 목적 등

※ 목표시장(고객) 설정, 목표시장(고객) 현황 및 요구사항 분석

기술고도화

및 사업화 방안

※ 사업 참여 이전 제품·서비스 개발/개선 준비 상황, 목표시장(고객) 반응 정도

※ 협약 기간 내 개발/개선 예정인 최종 산출물 (형태, 수량 등)

※ 대표자, 기업, 업무파트너(협력기업) 등 역량 활용계획

※ 목표시장에서의 기술 고도화 수준 및 사업화 계획

목표시장 진출방안

※ 본 사업 참여 시 기술 개발 및 고도화할 제품의 수익화 모델(비즈니스 모델)

※ 목표시장(고객) 확보 및 시장진입 방안, 추진 전략(차별성, 경쟁력 등)

이미지

※ 제품·서비스 특징을 나타낼 수 있는 참고 사진(이미지)·설계도 등 삽입
(해당 시)

※ 제품·서비스 특징을 나타낼 수 있는 참고 사진(이미지)·설계도 등 삽입
(해당 시)

< 사진(이미지) 또는 설계도 제목 >

< 사진(이미지) 또는 설계도 제목 >

사업 계획서

□ 창업 아이템 배경 및 필요성

◦

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◦

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□ 창업 아이템 목표시장(고객) 현황 분석 및 진출방안

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◦

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□ 창업 아이템 현황 (준비 정도)

◦

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□ 창업 아이템 실현을 위한 기술 고도화 방안

◦

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◦

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□ 창업 아이템 사업화 추진 전략

◦

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◦

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□ 사업추진 일정 및 자금 운용 계획

◦ 사업추진 일정 (협약기간)

구분	2025년
	3월	4월	5월	6월	7월	8월	9월	10월	11월	12월
기술력 확보	▪	▪
제품 인증				▪	▪	▪
OO 기술 고도화			▪	▪	▪	▪
제품 테스트 및 개발						▪	▪	▪
시제품 출시									▪	▪

◦

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□ 기업구성 및 보유역량

◦ 기업보유 기술 및 인증 현황 (해당 시 작성)

- 보유 기술 현황

순번	기술명	출원(등록)번호	출원(등록)일	비고
1	oo기술	제00-0000000호	2023년 00월 00일	등록
2
3

- 보유 인증 현황

순번	인증명	인증일	인증기관명	비고
1	IATF16949	2023년 00월 00일	OOOOOO
2	ISO14001 (환경)	2023년 00월 00일	OOOOOO
3

◦ 기업보유 인프라 현황 (해당시 작성)

기업 전경	보유 인프라 시설

보유 장비 및 기자재 현황

◦ 대표자 보유 역량

[대표자 : 홍 길 동]

학력 사항	취득년월	학교명		학과		학위	졸업구분
	1998.02	oo대학교		기계공학과		학사	졸업
	2002.02	oo대학교 대학원		기계공학과		석사	졸업
	2006.02	oo대학교 대학원		기계공학과		박사	수료
경력 사항	경력기간	근무처		직위	주요업무
	00.00~현재
	00.00~00.00
자격 사항	취득년월	자격증명	발급기관				비고
기타

◦ 팀원 구성 현황

순번	이름	직위	주요업무	관련경력	주소지
1	가나다	부장		00년	구미시
2	다라마	과장		00년	대구시
3		대리		0년
4		사원		0년

[사업자 등록증]

[4대보험 사업장가입명부]

[부가가치세 과세표준증명원, 전년도]

구미시 본사 이전 및 근로자 전입 확약서

가. 신청기업 (        ) 은/는 구미시 종합비즈니스지원센터 시설 사용 허가를 받는 경우 아래의 사항 추진에 동의합니다.

① 선발 확정 통보 후 60일 이내 본사 구미 이전

② 선발 확정 통보 후 60일 이내 대표자 포함한 전체 근로자의 70%

구미 지역 전입 (※ 대표자는 구미 전입 必)

나. 만일, 위 [가] 항목에 해당하는 내용을 불이행 할 시에는 아래의 사항에 대하여 추진하는 것에 동의합니다.

① 시설 사용 허가 취소

② 퇴거 및 원상복구에 발생되는 비용 일체 지급

년   월    일

대표자 :              (인)

구미전자정보기술원장 귀하

개인(기업)정보 제공 및 신용조회 동의서

□ 개인정보 수집 및 이용

구미전자정보기술원은 창업지원 사업의 운영을 위해 아래와 같은 개인정보를 수집하고 있습니다.

<개인정보를 제공받는 자>

구미시 창업지원사업 담당부서

<개인정보의 이용 목적>

신청 자격 검토, 중복지원 검토, 선정평가 진행, 선정 후 협약 진행, 협약 후 운영 및 퇴거 후 사후관리 등

<이용 또는 제공하는 개인정보의 항목>

대표자 이름, 주민번호, 생년월일, 휴대폰번호, 이메일, 주소, 학력 및 경력사항, 사업 아이템, 사업개시일, 사업자(법인)등록번호, 주소, 실무담당자 인적사항 등

<개인정보의 보유 및 이용기간>

공유재산 사용 퇴거 후 3년까지

<개인정보 수집 동의 거부의 권리>

신청자는 개인정보 수집 동의에 거부할 권리가 있습니다. 다만 개인정보 수집을 거부하실 경우 신청자격 검토, 평가, 선정, 협약, 시설 사용 허가, 사후관리 등이 불가능하므로 신청되지 않음에 유의하시기 바랍니다.

□ 동의함	□ 동의하지 않음

□ 고유식별정보 수집 동의

구미전자정보기술원은 사업 운영을 위해 신청 자격 검토, 중복지원 검토, 선정평가 진행, 선정 후 협약 진행, 협약 후 운영, 퇴거 후 사후관리 등의 목적으로 고유식별정보 (주민등록번호)를 수집하고 있습니다.

□ 동의함	□ 동의하지 않음

□ 제3자 제공 동의

구미전자정보기술원이 수집한 개인정보는 신청, 신청 자격 검토, 평가, 선정, 협약, 시설사용 허가, 퇴거 후 사후관리 등을 위해 아래의 내용에 따라 제공하게 됩니다.

<개인정보를 제공받는 자>

- 타 정부기관 및 지방자치단체, 공공기관

- 신용정보조회기관(기업)

<개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적>

- 타 정부기관 및 지방자치단체, 공공기관 : 중복지원 검토, 공유재산 현황 파악

- 신용정보조회기관(기업) : 신청자의 신청자격 검토를 위한 신용정보 조회

<제공하는 개인정보의 항목>

- 타 정부기관 및 지방자치단체, 공공기관 : 성명, 주민등록번호, 신청과제명, 신청과제내용 등 신청 정보 일체

- 신용정보조회기관(기업) : 성명, 주민등록번호 등 신용정보조회에 필요한 항목

<개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간>

- 타 정부기관 및 지방자치단체, 공공기관 : 공유재산 사용 퇴거 후 3년까지

- 신용정보조회기관(기업) : 신청일로부터 신청자격 검토 종료 시까지

위의 사항에 대해 충분히 인지하고 동의합니다.

년     월     일

성  명   :                      (서명 또는 날인)